醫療保障主要扶貧政策解讀

博山區醫療保障扶貧政策解讀

 

一、居民醫保參保繳費

參加居民基本醫療保險是貧困人口享受各項醫療保障待遇的前提和基礎。享受政策貧困人口，由政府按規定予以代繳。

二、居民醫保應享受的待遇

（一）門診統籌待遇

起付線50元，50元-900元門診醫療費用報銷50%，900元-4200元報銷55％（基本醫療報銷30%、醫療救助補貼25%）。4200元以上部分按照門診慢性病政策報銷。

（二）門診慢性病待遇

居民門診慢性病有24種，起付線500元，報銷比例60％，符合政策規定的醫療費用，基本醫保最高支付限額20萬元；合規醫療費用可享受基本醫療、大病保險、特惠險“三重醫療保障”待遇，統籌內自負費用個人負擔比例不超過10％。

（三）基本醫保住院待遇

年度首次住院，醫療費用起付標準為：一級醫院（鎮衛生院）100元、二級醫院（區縣醫院）300元、三級醫院（市級大醫院）700元。第二次住院，起付標準減半，第三次住院，取消起付線。低保、特困人群在指定優惠就醫醫院（本區縣人民醫院）住院的，取消起付線。起付標準以上至最高支付限額20萬元之間符合政策規定的醫療費用，實行基本藥物制度的一級醫院（社區衛生服務中心、鎮衛生院）報銷比例為85%，其他一級醫院報銷比例為75%，二級醫院報銷比例為70%，三級醫院報銷比例為55%。

（四）雙向轉診就醫待遇

經村衛生室上轉到鎮衛生院住院治療的，在鎮衛生院報銷比例提高2個百分點。經社區衛生服務中心（站）轉診到二級醫院住院治療的，在二級醫院報銷比例提高5個百分點；二級醫院轉診到三級醫院住院就醫的，在三級醫院報銷比例提高2個百分點。

經三級醫院診治后，根據病情需要，轉回二級轉診協議醫院、鎮衛生院繼續住院治療的，在轉回的醫院報銷比例分別提高2個、5個百分點；經二級醫院轉回鎮衛生院繼續住院治療的，在鎮衛生院報銷比例提高5個百分點。上下轉診起付線只計算一次。

（五）大病保險住院待遇

起付標準5000元，個人負擔合規醫療費用5000元以上（含）、10萬元以下的部分報銷65%，10萬元以上（含）、30萬元以下的部分報銷75%，30萬元（含）以上的部分報銷85%，取消最好支付限額。

（六）醫療救助待遇

低保、特困人員，經基本醫保、大病保險報銷后個人負擔的政策范圍內住院費用，不設起付線，給予75%的比例救助，每年度救助限額2萬元；建檔立卡貧困戶，經基本醫保、大病保險、醫療減免各項報銷、減免后個人負擔的政策范圍內住院費用，起付線1萬元，超出額部分給予40%的比例救助，每年度救助限額1萬元。（博山區醫療救助政策執行規定）。

（七）“六重”醫療保障待遇

一個醫療年度內，因住院發生的符合政策范圍內的醫療費用，經基本醫保、大病保險、醫療機構減免、醫療救助、扶貧特惠險“五重保障”報銷、補貼后，個人負擔的住院合規自負醫療費用比例不超過10％；經“五重保障”報銷、減免、補貼后，個人負擔的住院合規自負醫療費用，超過5000元（含5000元）以上的部分給予70%的比例給予醫療再救助（第六重保障），年度累計再救助限額不超過2萬元。

三、居民醫保就醫規定

（一）住院就醫

1、市內就醫，可自由選擇市內任一醫保定點醫院，出院時，實行“一站式”結算，只需支付個人應承擔的自負部分，醫院打印住院費用結算明細單。

2、市外轉診就醫，由我市具有轉診資質的醫院辦理轉診手續后，到市外轉診醫院進行聯網住院的，出院時，可即時進行異地就醫平臺聯網結算，后續憑出院結算單進行手工醫療救助、特惠險的申請受理。目前我市有22家市外轉診醫院，博山區具有市外轉診資質的醫院為淄博市第一醫院、淄博岜山萬杰醫院、博山區醫院。

對患惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、法定傳染病等重特大疾病，需到市外轉診住院治療以及急診市外住院治療的，實行備案制管理。憑醫保卡、定點醫院診斷證明或全國異地就醫定點聯網醫院的入院憑證（急診的提供急診病歷），可在本區縣醫保中心或淄博醫保App辦理轉診備案后，即可進行轉診異地聯網就醫。

參保人在按規定轉診市外就醫的，出院時，只需在市外醫院支付個人應承擔的自負部分，市外醫院打印住院費用結算明細單。

（二）門診統籌就醫

實行定點簽約醫療服務，可就近選擇村衛生室和鎮衛生院（或社區衛生服務中心）作為本人的簽約醫療機構，就診時，享受普通門診統籌、醫療減免、門診醫療救助醫療保障政策，個人結算時，只需要支付個人自負的部分，并保存好打印的門診統籌費用結算明細單。根據就醫需要本人可隨時變更簽約醫療機構，變更時本人持醫保卡重新與選擇的簽約醫療機構辦理簽約手續。在非簽約醫療機構發生的門診費用，不予報銷。

（三）門診慢性病就醫

門診慢性病種需經醫保部門鑒定，實行定點簽約醫療服務，可就近選擇慢性病定點門診、鎮衛生院（或社區衛生服務中心）、二級及以上醫院各一家，作為自己的簽約醫療機構，就診時，可享受基本醫療、大病保險、醫療減免、特惠險醫療保障政策，結算時只需支付個人自負的部分，并保存好打印的門診慢性病費用結算明細單。根據就醫需要本人可每月變更簽約醫療機構，變更時持本人醫保卡重新與選擇的簽約醫療機構辦理簽約手續。在非簽約醫療機構發生的費用，不予報銷。