淄博鑫陽辦公設備有限公司“8·26” 一般起重傷害事故調查報告

2025年8月26日,淄博鑫陽辦公設備有限公司到淄博山重機械制造有限公司車間維修監控時，發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約160萬元。

事故發生后，博山區政府立即成立了由區公安分局、區總工會、區市場監管局、區應急管理局等部門及城東街道辦事處組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加，對事故進行調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明事故經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定事故性質，提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議。

經調查認定，淄博鑫陽辦公設備有限公司“8·26”一般起重傷害事故是一起因企業未落實安全管理制度，安全風險辨識不到位、人員冒險作業而導致的一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）淄博鑫陽辦公設備有限公司

淄博鑫陽辦公設備有限公司（以下簡稱鑫陽辦公公司），統一社會信用代碼:91370304MA94NM3F42，注冊地位于山東省淄博市博山區城東街道新建四路商業街A01號，法定代表人高陽。經營范圍包括一般項目：辦公設備銷售；計算機軟硬件及輔助設備零售；計算機及辦公設備維修；電子產品銷售；辦公設備耗材銷售；體育用品及器材批發；安全系統監控服務；信息安全設備銷售；數字視頻監控系統銷售；音響設備銷售；電子元器件零售；攝像及視頻制作服務；五金產品零售；日用雜品銷售；服裝服飾零售；文具用品零售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

（二）淄博山重機械制造有限公司

淄博山重機械制造有限公司（以下簡稱山重機械公司），統一社會信用代碼:913703043346617224，注冊地位于山東省淄博市博山區城東街道安上社區，法定代表人薛桂梅。經營范圍包括水泥機械、礦山設備、環保設備制造、銷售；鋼件、鐵件、不銹鋼鑄造；普通貨運*（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（三）涉事行車情況

本次事故涉及的行車設備類別為橋式起重機,設備型號規格：QD50/10-22.5A6，生產制造單位為山東省淄博生建機械廠，2024年7月5日，由淄博市特種設備檢驗研究院進行定期檢驗，檢驗合格。操作人員使用遙控器進行操作，不需要取得《特種設備作業人員證》。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2025年8月22日，山重機械公司業務員趙雷告知鑫陽辦公公司法定代表人高陽，山重機械公司監控大面積的損壞，需要維修，當天高陽告知孫云磊需要維修監控的工作。2025年8月25日，孫云磊又聯系蒲燁俊，定于2025年8月26日到山重機械公司維修監控。2025年8月26日12時50分左右，高陽、孫云磊、蒲燁俊三人到達山重機械公司，在未告知山重機械公司王順（安全員）、趙雷的情況下，到車間進行監控維修工作，經檢查確認，配電柜、交換機有電，但車間內部的監控沒電，孫云磊沿著車間中段爬梯爬上行車道軌，在行車軌道上方開始檢查監控線路。13時24分左右，山重機械公司行車操作人員孫常保在車間進行清砂工作，不知道有人在行車軌道上方檢修監控線路，操作行車調整鑄件，此時運行的行車將正在行車軌道上方的孫云磊擠壓。

（二）事故救援善后處理情況

事故發生后，高陽立即聯系山重機械公司王順、趙雷，告知行車撞人的情況，同時蒲燁俊立即到行車軌道上方查看，發現孫云磊無任何反應，立即讓高陽撥打120，并對孫云磊進行施救。120急救人員到達現場后，因傷者位置太高，無法實施急救，山重機械公司王順聯系高空作業車，高空作業車到現場后，將傷者從行車軌道運送下來，經120救護人員診治，孫云磊已院前死亡，直接死亡原因為顱腦損傷。

事故發生后，死者家屬與山重機械公司商談善后處理事宜，2025年8月31日，雙方達成協議，事故善后處理工作結束。

（三）事故信息報告情況

事故發生后，鑫陽辦公公司高陽立即向山重機械公司王順、趙雷報告；事故發生后，山重機械公司王順向公司董事長薛桂梅報告，16時30分左右，薛桂梅向城東街道辦事處報告，16時50分左右，城東街道辦事處向博山區應急管理局報告。鑫陽辦公公司未向博山區安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，涉嫌漏報；山重機械公司向城東街道辦事處報告超過規定時限，涉嫌遲報。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.人員傷亡情況：1人死亡。（見附表）

2.事故造成直接經濟損失約160萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

該起事故是一起因孫云磊無證作業，未穿戴勞動防護用品冒險作業，導致自身處于危險狀態；同時，行車操作人員孫常保安全風險辨識不到位，操作行車前未認真檢查現場情況，導致行車運行中擠壓正在維修監控的孫云磊，致孫云磊死亡，從而造成的生產安全責任事故。

（二）間接原因

1.鑫陽辦公公司。進入山重機械公司開展監控維修作業時，未告知山重機械公司王順、趙雷，致使作業現場未指定人員進行安全檢查與協調，造成監控維修作業現場安全管理混亂，是事故發生的原因。

2.山重機械公司。對維修監控作業安全管理不嚴，與鑫陽辦公設備公司安全管理職責不明確，未對監控維修作業統一協調、管理，是事故發生的原因。

3.城東街道辦事處。作為屬地政府，城東街道辦事處落實企業安全生產屬地監管職責不到位，未及時發現、制止、糾正該企業存在的安全隱患，是造成此次事故發生的原因。

（三）事故性質

經調查，該事故為一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員

孫云磊。未取得高處作業特種作業人員證書，未穿戴勞動防護用品冒險作業，到行車軌道上方作業，導致自身處于危險狀態，是事故發生的直接原因。鑒于其本人已經在本次事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任的人員

1.高陽，鑫陽辦公公司法定代表人。進入山重機械公司開展維修作業時，未告知山重機械公司王順、趙雷，致使作業現場未指定人員進行安全檢查與協調，造成監控維修作業現場安全管理混亂，是事故發生的原因，對此次事故負有責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關依法調查處理。

2.孫常保，山重機械公司行車操作人員。操作行車前未認真檢查現場情況，導致行車運行中擠壓正在維修監控的孫云磊，致孫云磊死亡，是事故發生的直接原因，對此次事故負有直接責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關依法調查處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.鑫陽辦公公司。進入山重機械公司開展監控維修作業時，未告知山重機械公司王順、趙雷，致使作業現場未指定人員進行安全檢查與協調，造成監控維修作業現場安全管理混亂，是事故發生的原因，對此次事故負有責任，建議由博山區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定對鑫陽辦公公司處人民幣50-70萬元罰款。事故發生后，向山重機械公司報告事故，未向博山區安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故，負有漏報責任，依據《山東省生產安全事故應急辦法》第三十五條第一款規定對鑫陽辦公公司處人民幣1-3萬元罰款。

2.山重機械公司。對維修監控作業安全管理不嚴，與鑫陽辦公設備公司安全管理職責不明確，未對監控維修作業統一協調、管理，是事故發生的原因，對此次事故負有責任，建議由博山區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定對山重機械公司處人民幣50-70萬元罰款。事故發生后，向城東街道辦事處報告事故的時間超過規定時限，負有遲報責任，依據《山東省生產安全事故應急辦法》第三十五條第一款規定對山重機械公司處人民幣1-3萬元罰款。

3.薛桂梅，山重機械公司董事長。未嚴格實施本單位安全生產規章制度，對監控維修作業統一協調、管理不到位，監控維修作業現場管理混亂，是事故發生的原因，對此次事故負有責任，建議由博山區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定處以個人2024年度年收入40%的罰款。事故發生后，向城東街道辦事處報告事故的時間超過規定時限，負有遲報責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第一款、第二款規定處以個人2024年度年收入60%-70%的罰款。

4.薛冰川，山重機械公司總經理。未嚴格實施本單位安全生產規章制度，對監控維修作業統一協調、管理不到位，監控維修作業現場管理混亂，是事故發生的原因，對此次事故負有責任，建議由博山區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定處以個人2024年度年收入40%的罰款。

（四）建議公司追究任責任的人員

山重機械公司要依據有關規定對王順、趙雷等相關人員做出嚴肅處理,并將處理結果報區應急管理局備案。

（五）建議給予問責處理的人員和單位

城東街道辦事處。作為屬地政府，城東街道辦事處落實企業安全生產屬地監管職責不到位，未及時發現、制止、糾正該企業存在的安全隱患，建議城東街道辦事處向博山區人民政府作出書面檢查，對安環辦科員、山重機械公司直接掛包人員王紀凱批評教育、責令作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）各企業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，增強安全風險防范意識，嚴防此類事故再次發生。加強風險分級管控和隱患排查治理，確保各類風險得到全面有效管控，事故隱患得到及時排查治理，真正實現把風險分級管控挺在事故隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，確保企業安全生產。

（二）城東街道辦事處。進一步落實安全生產屬地監管責任，舉一反三，全面排查，杜絕類似事故再次發生。狠抓安全防范各項措施的落實，進一步強化紅線意識和底線思維，切實增強緊迫感、責任感和使命感，深入開展企業安全監督檢查，及時發現和消除各類隱患，采取更有力的針對措施，做好當前安全生產工作。

（三）各行業監管部門要認真履行監管職責。各行業監管部門監管部門要按照職責分工，抓好行業領域安全監管，深入開展企業安全監督檢查，及時發現和消除各類隱患。加強事故警示教育工作，督促企業認真吸取事故教訓，嚴格管控外包施工、起重傷害事故風險，堅決防范同類事故再次發生。特種設備監管部門要督促使用單位嚴格依法使用特種設備，確保特種設備作業安全。