尊敬的張建光、孫靜等各位代表：

您提出的關于淄博齊惠保醫保外藥品和門診特定高額藥品報銷流程的建議收悉，現答復如下:

為了構建多層次醫療保障體系，有效防止老百姓因病致貧、因病返貧，2020年底我市在全市范圍內正式推出淄博齊惠保產品。產品設計之初，為保證該產品的惠民性，就保障范圍等方面進行多次磋商；結合參保人實際需求，根據特定高額藥品的使用特點、使用周期、療程費用、限定支付范圍等不同情況，將部分適用于門診治療的藥品納入齊惠保特定高額藥品保障范圍，每年結合實際運營情況，不斷對齊惠保特定高額藥品種類持續優化。

一、門診特定高額藥品用藥審批問題

淄博齊惠保門診特定高額藥品多為適用于治療重大特定疾病的特效藥品，具有療效確切、適應癥明確、價格較高等特點。按照保險基本測算原理，其受益人群費用支出在實際理賠支出中占比較大，為了保證齊惠保的可持續發展，實現收支平衡，因此需要做好評估和管控工作。特定高額藥品通常具有確切適應癥，但部分藥品也可跨適應癥使用，通過用藥審批可有效規范醫療行為，防范過度醫療，控制不合理醫療費的過快增長。在實際項目運營中，部分符合藥品適應癥參保人因對購藥流程不清晰導致無法理賠，為避免該問題導致其個人負擔加重，經評估后可予以補辦購藥審批手續。

二、住院期間使用基本醫保統籌外藥品報銷問題

淄博齊惠保產品設計之初，緊密銜接基本醫保政策，被保險人在保險期間內在基本醫保定點醫院住院所發生的統籌內醫療費用，經由基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷后仍由個人負擔的部分，扣除約定的免賠額后按約定比例賠付，該項保險責任不包含門診特定高額藥品保障。為更好的減輕患病群體的家庭負擔，針對基本醫保統籌范圍外藥品，承保公司經測算制定《納入淄博齊惠保創新藥及醫保目錄外藥品種類清單》（以下簡稱齊惠保藥品目錄），若被保險人在住院期間使用《齊惠保藥品目錄》內的藥品，經過基本醫保等報銷后可正常獲得理賠。若被保險人在住院期間在門診購買《齊惠保藥品目錄》內藥品，需提供該藥品發票及該藥品的基本醫保結算單，經審核后給予正常報銷。

淄博齊惠保三年來產品方案不斷完善、保障范圍不斷擴大、惠及人群不斷增多。下一步，我們將繼續提升承保公司服務水平與風險管控能力，確保淄博齊惠保持續發展，惠及更多參保群眾。

                                    淄博市醫療保障局博山分局

                                      2023年5月12日

(聯系單位:區醫療保障分局，聯系人:趙寧，聯系電話:4296956)